■市醫(yī)保局黨員志愿者為群眾普及防范欺詐騙保知識(shí)，守護(hù)參保群眾基金安全。

核心提示

醫(yī)療保障是社會(huì)保障的重要組成部分，與人民群眾生命健康、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定緊密相關(guān)。2019年，我市新組建市醫(yī)療保障局（下稱市醫(yī)保局），在源城區(qū)設(shè)分局，各縣同時(shí)設(shè)立醫(yī)保局。近年來，圍繞新時(shí)代醫(yī)療保障工作職責(zé)使命，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略部署，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，扎實(shí)推進(jìn)健康河源建設(shè)，按照“保基本、兜底線、促公平、可持續(xù)”的原則，著力通過健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系保障和改善民生，持續(xù)深化醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革，全面落實(shí)醫(yī)保惠民利民政策，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，生動(dòng)講好醫(yī)保為民故事，營(yíng)造全民參保良好氛圍，在發(fā)展與變革、機(jī)遇與挑戰(zhàn)中走過了非凡的歷程。

數(shù)據(jù)顯示，截至今年8月底，全市參保人數(shù)為301.1萬人，超額完成省下達(dá)的任務(wù)。醫(yī)保基金收入266757萬元，較去年同期增長(zhǎng)7.03%；累計(jì)支出247170萬元，較去年同期下降7.42%；當(dāng)期收支結(jié)余19587萬元，累計(jì)結(jié)余311427萬元，較去年同期增長(zhǎng)9.01%，總體運(yùn)行平穩(wěn)。

在新征程上，市醫(yī)保局將奮力書寫醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的時(shí)代答卷，為我市爭(zhēng)當(dāng)融入粵港澳大灣區(qū)的生態(tài)優(yōu)先、綠色發(fā)展排頭兵貢獻(xiàn)醫(yī)保力量，以實(shí)際行動(dòng)迎接黨的二十大勝利召開。

敢為人先 醫(yī)保改革促發(fā)展 勇立潮頭譜新篇

唯改革創(chuàng)新者勝。2019年1月27日，市醫(yī)保局正式掛牌成立，以“敢為人先”的精神和“大刀闊斧”的勇氣，深刻把握新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的新要求，在黨和國(guó)家戰(zhàn)略布局中思考和謀劃醫(yī)療保障事業(yè)，圍繞推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，積極履行醫(yī)療保障“收”“支”“管”的職能，堅(jiān)持改革和管理雙輪驅(qū)動(dòng)、深度融合、高效聯(lián)動(dòng)，探索適合自身發(fā)展需要的新路子。

市醫(yī)保局深化機(jī)構(gòu)改革，并將改革著力點(diǎn)放在加強(qiáng)系統(tǒng)集成、協(xié)同高效上。2020年7月14日，市委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室批復(fù)同意河源市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（下稱市醫(yī)保管理中心）設(shè)立，我市成為全省第一批設(shè)立市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地級(jí)市；2020年12月28日，市醫(yī)保管理中心正式掛牌成立，成為市醫(yī)保局下屬公益一類事業(yè)單位，主要承擔(dān)全市醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障經(jīng)辦工作職能，核定事業(yè)編制35名，內(nèi)設(shè)8個(gè)部門和源城分中心、江東新區(qū)分中心。為進(jìn)一步加快推進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)建設(shè)，市醫(yī)保局按照“邊組建、邊運(yùn)行、邊完善”原則，建立起上下貫通的醫(yī)療保障系統(tǒng)工作體系。2021年3月18日，全市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)從社保部門全面承接了醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)后，我市建立起了統(tǒng)一的經(jīng)辦項(xiàng)目、經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦規(guī)程等經(jīng)辦管理體系，“便民醫(yī)保”水平得到明顯提升。

深化醫(yī)保支付方式改革，是提升基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的重要抓手。2019年，市醫(yī)保局出臺(tái)《河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值結(jié)算辦法》，為我市推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)改革工作提供政策依據(jù)。2020年10月19日，國(guó)家醫(yī)療保障局啟動(dòng)新一輪醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)，其中，我市被確定為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）五個(gè)試點(diǎn)城市之一，通過將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，促進(jìn)分級(jí)診療，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)保基金使用效率，切實(shí)減輕參保人自付部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。2021年12月15日，我市DIP改革工作已實(shí)現(xiàn)付費(fèi)結(jié)算，進(jìn)一步完善了DIP支付改革政策體系，實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和水平、患者自付水平更具有可控性和可預(yù)見性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)降成本的意識(shí)不斷增強(qiáng)。

此外，市醫(yī)保局指導(dǎo)和平縣推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，通過對(duì)醫(yī)共體基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、防止出現(xiàn)虹吸現(xiàn)象、建立雙向轉(zhuǎn)診等項(xiàng)目實(shí)施考評(píng)，確定評(píng)估結(jié)果，落實(shí)醫(yī)保基金“總額付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的醫(yī)保支付方式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生共同體實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，有效提升了縣域就診率、縣域住院率。為促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，市醫(yī)保局積極推動(dòng)中醫(yī)病種支付改革，以省制定的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄為基礎(chǔ)，遴選出16個(gè)能夠突顯中醫(yī)診療技術(shù)優(yōu)勢(shì)、明確區(qū)別于西醫(yī)診療方式、花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用更少、歷年病例數(shù)較多的病種納入中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，印發(fā)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種分值庫(kù)。

推進(jìn)藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制改革。落實(shí)國(guó)家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作，2021年各批次國(guó)家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，共可節(jié)省藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用支出約2.97億元，綜合降幅為82.05%，減輕廣大群眾的用藥負(fù)擔(dān)。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家集采結(jié)余留用政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集采中選品種，按規(guī)定分四批次向考核合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付結(jié)余留用金額共778萬元。同時(shí)通過執(zhí)行全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三級(jí)”“二級(jí)”“一級(jí)”等級(jí)區(qū)別定價(jià)，調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，有效促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展。

民生福祉 群眾看病有保障 便民服務(wù)暖人心

讓“病有所醫(yī)，醫(yī)有所保”，是堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，扎實(shí)推進(jìn)健康河源建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的根本要求。市醫(yī)保局重視在提高醫(yī)療保障能力和服務(wù)水平上下功夫、辦實(shí)事，常態(tài)化實(shí)施“面對(duì)面”解決群眾“急難愁盼”問題機(jī)制，通過構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，創(chuàng)新優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

落實(shí)醫(yī)保惠民政策。為保障參保人在普通門診的基本醫(yī)療需求，滿足參保人常見病、多發(fā)病診治，市醫(yī)保局積極推進(jìn)門診共濟(jì)保障改革。今年7月，《河源市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障管理辦法》印發(fā)，進(jìn)一步提高職工參保人的普通門診統(tǒng)籌待遇水平。把軍分區(qū)官兵、在我市已取得居住證的港澳居民納入地方醫(yī)療保障體系，使其享有與我市居民同等醫(yī)療保障待遇及結(jié)算服務(wù)，解決他們的日常醫(yī)療保障問題，使醫(yī)保政策惠及更多群體。為提供更高水平的醫(yī)療保障待遇，2022年的參保群眾享受大病保險(xiǎn)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)更高，最高支付限額由14.26萬元/年提高到16.81萬元/年；困難群眾醫(yī)療救助待遇更高，支付限額達(dá)到10萬元/年；將門診特定病種從28類擴(kuò)大到52類，涵蓋了多發(fā)性、常見慢性病、罕見病病種，進(jìn)一步提高門特保障水平，減輕患者負(fù)擔(dān)。不斷完善職工生育保險(xiǎn)制度，使職工獲得基本的醫(yī)療和生育保障，確保三孩生育待遇政策落實(shí)到位，我市符合政策生育的參保女職工，均可享受門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷和生育津貼。同時(shí)積極做好新生兒參保工作，完善參保繳費(fèi)辦法，落實(shí)好新生兒中途參保及財(cái)政補(bǔ)助，保障新生兒醫(yī)保權(quán)益。

為不斷滿足參保人用藥需求，我市繼續(xù)將高血壓、糖尿病納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，通過把國(guó)家集中采購(gòu)藥物納入高血壓、糖尿病門診用藥目錄，減輕參保人的負(fù)擔(dān)；落實(shí)2022年新版藥品目錄，收錄西藥、中成藥和國(guó)家談判藥品等超過3100種，包括最新版國(guó)家新冠肺炎診療方案所列藥品和275個(gè)國(guó)家談判藥品全部納入我市醫(yī)保支付范圍，讓更多的參保患者用得起好藥、用得上新藥；建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足參保患者對(duì)談判藥品、慢性病用藥的需求，極大方便了對(duì)上述藥物有長(zhǎng)期剛需的患者，讓他們能夠買得到藥、及時(shí)用藥。目前，我市遴選出6家“雙通道”醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)不斷優(yōu)化。為逐步實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，簡(jiǎn)化結(jié)算程序，我市通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，破解困難群眾過去需提供8種申請(qǐng)材料、審批一個(gè)月的報(bào)銷“老大難”問題，打通服務(wù)困難群眾的“最后一公里”；完善二次醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，讓特困供養(yǎng)人員成功實(shí)現(xiàn)“零支付”。截至2020年7月31日，全市正常經(jīng)營(yíng)的175家定點(diǎn)醫(yī)院100%實(shí)現(xiàn)市內(nèi)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。通過擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算上線范圍，市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。截至8月底，確定了全市106家社區(qū)門診、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為普通門診直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；市外共有113家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，有效解決群眾異地就醫(yī)“墊資”“跑腿”等痛點(diǎn)堵點(diǎn)問題。

市醫(yī)保局積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保”信息化建設(shè)，大力推廣醫(yī)保電子憑證普及應(yīng)用，通過逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證移動(dòng)支付、就醫(yī)身份認(rèn)證等功能，讓群眾切實(shí)享受到“智慧醫(yī)保”的發(fā)展實(shí)惠；市人民醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)院內(nèi)全業(yè)務(wù)就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷線上移動(dòng)支付，源城區(qū)人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了電子處方流轉(zhuǎn)至藥店功能，真正讓“數(shù)據(jù)多跑路、患者不跑腿”，參保人隨時(shí)可享受到安全、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。

安心就醫(yī) 強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管 營(yíng)造全民參保好氛圍

醫(yī)保基金是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保“保基本”的重要基礎(chǔ)。市醫(yī)保局長(zhǎng)期保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保套保或挪用貪占醫(yī)保基金的違法行為，通過不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式和手段，守護(hù)好人民群眾的“保命錢”“救命錢”，并在全社會(huì)范圍內(nèi)積極營(yíng)造全民參保的良好氛圍。

為織牢織密基金監(jiān)管防護(hù)網(wǎng)，我市定時(shí)開展打擊欺詐騙保自查行動(dòng)。2019年至今，全市檢查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店1415家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)行為642例，約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)180家，分別對(duì)49家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)行政處罰決定書，追回違規(guī)醫(yī)保基金4024.38萬元，罰款675.28萬元，切實(shí)維護(hù)好全市醫(yī)保基金安全。同時(shí)，市醫(yī)保局還積極開展打擊欺詐騙保宣傳活動(dòng)，圍繞“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”主題，通過“線上＋線下”相結(jié)合的形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策、辦事流程，解讀醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)，曝光欺詐騙保典型案件，公開舉報(bào)投訴渠道，強(qiáng)化“兩定機(jī)構(gòu)”和參保人的法律意識(shí)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。

著力健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度。市醫(yī)保局與市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)《河源市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，明確實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)的具體標(biāo)準(zhǔn)，申領(lǐng)、審批、發(fā)放流程等有關(guān)內(nèi)容，規(guī)范舉報(bào)線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機(jī)制，明確了受理和查處標(biāo)準(zhǔn)；我市成立市醫(yī)保局行政處罰案件審核委員會(huì)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)立案查處的重大行政處罰案件進(jìn)行集體審核；上線智能監(jiān)控子系統(tǒng)，在日常監(jiān)管執(zhí)法過程中智能監(jiān)控系統(tǒng)代替了過去手工抽單檢查，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用線上審核，輔助線下監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，避免醫(yī)保不必要支出，降低醫(yī)保基金管理成本，確保醫(yī)保基金安全可控。

全力做好2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作。截至8月30日，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為251.95萬人，參保率達(dá)96%，提前完成了今年我市“十件民生實(shí)事”目標(biāo)任務(wù)。

我市多項(xiàng)醫(yī)療保障工作走在全省前列

2019年，我市在全省首創(chuàng)將軍分區(qū)官兵納入地方醫(yī)療保障體系，創(chuàng)新軍地醫(yī)保協(xié)作機(jī)制，該項(xiàng)改革被中央七臺(tái)《軍事報(bào)道》和《國(guó)防軍事早報(bào)》報(bào)道。

2020 年，我市在全省率先成立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

2020年，我市作為全國(guó)試點(diǎn)城市積極推行國(guó)家區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)工作。今年9月，在全省醫(yī)療保障重點(diǎn)工作推進(jìn)會(huì)上，市醫(yī)保局就DIP付費(fèi)改革工作作經(jīng)驗(yàn)交流發(fā)言。

2021年，市醫(yī)保局在省政府召開的基金監(jiān)管工作會(huì)議上作經(jīng)驗(yàn)交流發(fā)言；我市醫(yī)保基金監(jiān)管工作在全省綜合排名第三。

2021年，我市作為全省試點(diǎn)城市穩(wěn)步推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體付費(fèi)改革工作。

2022年，我市作為全國(guó)試點(diǎn)城市積極做好個(gè)人參保信息授權(quán)查詢和使用國(guó)家試點(diǎn)工作。

2022年，我市在全省率先出臺(tái)《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》，建立完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。

2022年，市醫(yī)保局兩個(gè)“規(guī)范化”建設(shè)在全省交叉暗訪中獲得優(yōu)秀。

2022年，市醫(yī)保管理中心源城分中心窗口連續(xù)7個(gè)月被評(píng)為“優(yōu)秀窗口”。

截至2022年8月底，2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為251.95萬人，完成率達(dá)96%，在全省排名第六。

截至2022年8月底，我市醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)為234.6萬人，占參保人數(shù)的77.9%，在全省排名第五。

■組稿：本報(bào)記者 許競(jìng)楠 通訊員 黃金花 李小東